Специалист, прошедший классическое обучение когнитивно-поведенческой терапии, рано или поздно встречает клиента, с которым отработанная схема перестаёт давать результат. Мысли выявлены, искажения названы, аргументы против них найдены. Клиент соглашается со всеми доводами, аккуратно ведёт дневник и продолжает избегать тех же ситуаций, что и до начала терапии.
Подходы третьей волны выросли из систематических столкновений с такими случаями. Их разработчики были практикующими поведенческими и когнитивными терапевтами, которые упёрлись в ограничения собственного метода и стали искать выход внутри той же научной традиции.
Разберём, что представляет собой КПТ третьей волны: из какой клинической проблемы она появилась, на каких понятиях держится, какие направления в неё входят и с какими запросами работает каждое. Отдельный раздел — о доказательной базе, где картина сложнее, чем принято излагать в рекламных описаниях курсов. Общий обзор всех этапов развития метода мы разобрали в этой статье.
Повышенные гранты до 100 000 ₽на любую программу профпереподготовки
Базовая схема КПТ описывает, как отдельные компоненты реакции человека на событие связаны между собой. В учебниках её изображают треугольником, в вершинах которого находятся мысли, эмоции и поведение, а телесные ощущения либо выносят в четвёртую точку, либо помещают в центр.
Смысл модели в двусторонности связей. Мысль запускает эмоцию, эмоция подталкивает к определённому действию, действие изменяет ситуацию и порождает новые мысли. Круг замыкается, и проблема поддерживает сама себя.
Пример из практики. Сотрудник получает приглашение выступить на конференции.
Мысль: «Я скажу что-нибудь глупое, и коллеги поймут, что я слабый специалист».
Эмоция: тревога, поднимающаяся при каждом воспоминании о предстоящем выступлении. Телесно: сжатие в груди, поверхностное дыхание.
Поведение: откладывание подготовки, а за два дня до события — отказ под предлогом занятости.
Тревога немедленно спадает, что закрепляет отказ как рабочее решение. Через полгода приходит следующее приглашение, и цикл повторяется с большей силой, поскольку к исходной мысли добавилось воспоминание о собственном отступлении.
Треугольник КПТ полезен как инструмент объяснения на первых сессиях: клиент видит проблему разложенной на элементы и понимает, где терапия будет вмешиваться. Развёрнутая версия схемы — концептуализация случая — включает ещё историю формирования проблемы, глубинные убеждения и факторы, которые поддерживают её сегодня.
Где прямая работа со звеньями треугольника перестаёт работать
Классический протокол вмешивается в схему двумя способами: изменяет содержание мыслей через проверку фактами и изменяет поведение через экспозицию и отказ от избегания. Для большинства тревожных расстройств и депрессии этого достаточно.
Проблемы начинаются в четырёх типах случаев.
Мысль соответствует действительности. Клиент с онкологическим диагнозом думает: «Я могу не дожить до окончания школы дочерью». Проверять это утверждение на достоверность бессмысленно и жестоко.
Симптом устранить невозможно. Хроническая боль, последствия травмы, необратимая утрата. Цель «избавиться» здесь недостижима, и терапия, построенная вокруг неё, программирует неудачу.
Проблема касается не отдельных мыслей, а устойчивой структуры личности. У клиента с пограничным расстройством дневник мыслей упирается в интенсивность аффекта: к моменту, когда можно было бы что-то записать, человек уже действует.
Сама проверка мыслей становится симптомом. Часть клиентов превращает когнитивную реструктуризацию в новую форму навязчивого контроля. Каждая тревожная мысль требует немедленного опровержения, и человек тратит на внутренние диспуты столько же сил, сколько раньше на тревогу.
Разработчики новых подходов сделали общий вывод: борьба с содержанием внутреннего опыта в ряде случаев поддерживает проблему. Отсюда выросло смещение мишени — от того, что человек думает, к тому, как он с этим обходится.
Чувствуете, что пора что-то менять в своей жизни?
Возможно, вы давно задумывались о смене профессии, но не знали с чего начать.
Пройдите бесплатный 3-дневный курс, который поможет сделать первый шаг в изучении психологии.
Узнаете с какими запросами работают психологи
Посмотрите на демо-сессию с реальным клиентом
Получите сертификат о прохождении курса и грант на 100 000 ₽ на последующее обучение
Как появилась третья волна КПТ
Термин ввёл Стивен Хейс в 2004 году в журнале Behavior Therapy. Статья описывала группу методов, которые к тому моменту уже существовали десять-пятнадцать лет и развивались параллельно, — Хейс предложил рассматривать их как единое явление и назвал общие черты: открытость к более старым клиническим традициям, интерес к контексту и функции поведения, приоритет функции над формой, построение гибкого репертуара действий вместо устранения отдельных симптомов.
Почву для обобщения подготовили несколько независимых линий.
Данные компонентного анализа. Исследования, разбиравшие протоколы КПТ на составные части, не находили дополнительного вклада когнитивных компонентов поверх поведенческих. Гипотеза о том, что изменение мышления предшествует изменению симптомов, тоже подвергалась серьёзной критике. Возник вопрос о том, за счёт чего метод в действительности работает.
Клинические тупики. Марша Линехан разрабатывала диалектическую поведенческую терапию, работая с хронически суицидальными пациентками, которые выпадали из стандартных протоколов. Джеффри Янг создавал схема-терапию для клиентов, у которых когнитивная терапия не давала устойчивого результата из-за глубоко укоренённых паттернов. Зиндел Сигал, Марк Уильямс и Джон Тисдейл искали способ предотвращать рецидивы депрессии у людей, уже прошедших успешное лечение.
Философская смена оснований. Хейс и его коллеги опирались на функциональный контекстуализм — позицию, согласно которой психическое событие имеет смысл только внутри конкретного контекста, а оценивать его следует по практическому результату. Из этой рамки следует, что содержание мысли само по себе не определяет её роль в жизни человека.
Первые протоколы появились раньше термина. Руководство по DBT вышло в 1993 году, основная монография по ACT — в 1999-м, книга по когнитивной терапии на основе осознанности — в 2002-м. К 2004 году накопился материал для обобщения.
КПТ 2 и 3 волны: в чём принципиальная разница
Сопоставление удобнее начать с таблицы, а затем разобрать на конкретном случае.
Параметр
Вторая волна
Третья волна
Мишень работы
Содержание мысли и её соответствие фактам
Отношение человека к мысли и его последующие действия
Основной вопрос
Насколько это утверждение обоснованно?
Что вы делаете, когда эта мысль появляется, и куда это вас приводит?
Отношение к симптому
Симптом подлежит устранению или снижению
Симптом может сохраняться, если это не мешает двигаться в важном направлении
Критерий успеха
Снижение выраженности симптомов по шкалам
Расширение поведенческого репертуара и возвращение к значимой деятельности
Роль неприятных переживаний
Препятствие, которое нужно убрать до начала изменений
Фон, в котором изменения происходят параллельно
Основной навык клиента
Проверять мысли на достоверность
Замечать мысль и выбирать реакцию независимо от её содержания
Возьмём клиента с одинаковым запросом и проведём его через оба подхода. Мужчина 38 лет получил повышение и через месяц пришёл с состоянием, которое сам описывает как постоянное внутреннее напряжение. Ведущая мысль: «Я не тяну эту должность, скоро все поймут, что меня назначили по ошибке».
Маршрут второй волны. Терапевт собирает свидетельства. Что говорит о некомпетентности? Что говорит об обратном? На каком основании принималось решение о повышении? Какие задачи за месяц решены, какие провалены? Дальше — работа с искажениями: обесценивание успехов, чтение мыслей, предсказание будущего. Клиент формулирует более взвешенную оценку: «Я освоил не все зоны ответственности, в двух вопросах пока разбираюсь хуже предшественника, при этом основные задачи выполняю». Домашнее задание — фиксировать факты, подтверждающие и опровергающие исходное убеждение.
Маршрут третьей волны. Терапевт спрашивает о другом. Как долго эта мысль с вами? Что вы делаете, когда она появляется? Выясняется: клиент перепроверяет каждое письмо по три раза, не делегирует задачи из опасения, что подчинённые заметят его неуверенность, задерживается до одиннадцати вечера и перестал видеться с друзьями. Следующий вопрос: помогает ли перепроверка почувствовать себя увереннее? Ответ обычно отрицательный. Дальше разговор уходит к тому, ради чего клиент вообще принял эту должность и что для него важно в работе и вне её. Задача терапии — вернуть делегирование, нормальный рабочий график и контакт с друзьями, при том что мысль о самозванстве какое-то время продолжит появляться.
Оба маршрута рабочие. Выбор определяется тем, насколько мысль поддаётся проверке и насколько избегание успело захватить жизнь клиента. Опытный терапевт нередко использует оба на разных этапах одного случая.
Особенности подхода: четыре опорных понятия
Принятие
Термин регулярно понимают как призыв смириться с обстоятельствами и отказаться от попыток что-то изменить. Речь идёт о другом: принятие относится к внутреннему опыту, а не к внешней ситуации.
Клиентка с паническим расстройством годами боролась с тревогой — контролировала дыхание, носила лекарства, избегала мест, где приступ был бы заметен. Принятие в терапевтическом смысле означает готовность переживать тревогу без немедленных мер по её устранению. Обстоятельства при этом меняются активно: женщина возвращается в метро, на работу, в компании людей. Отказ идёт от борьбы с ощущениями, а не от изменений в жизни.
Механизм здесь связан с феноменом усиления при подавлении. Попытка не думать о неприятном увеличивает частоту соответствующих мыслей, а контроль над тревогой добавляет к ней тревогу по поводу контроля.
Когнитивное разделение
Разделение, или расцепление, — способность видеть мысль как психическое событие. Человек, слитый со своей мыслью, воспринимает её как описание реальности и действует соответственно. Разделение создаёт дистанцию.
Техники здесь наглядные. Добавление рамки: вместо «я неудачник» — «у меня есть мысль, что я неудачник». Многократное повторение слова вслух до потери им смысла. Пропевание тревожной фразы на мотив известной песни. Мысленный образ листьев, плывущих по реке, на каждый из которых помещается очередная мысль.
Приёмы выглядят несерьёзно, и это входит в замысел: они демонстрируют клиенту разницу между содержанием мысли и её властью над поведением. Само содержание при этом не оспаривается.
Осознанность
В клиническом контексте осознанность означает навык произвольно направлять внимание на текущий опыт и замечать его без немедленной оценки. Религиозная и мировоззренческая составляющая практик, из которых метод заимствован, в протоколы не входит.
Практическая ценность навыка — раннее обнаружение автоматических процессов. Человек, склонный к руминациям, обычно замечает раскручивание мыслей через сорок минут, когда настроение уже упало. Тренировка внимания сокращает этот интервал до нескольких минут, и вмешаться становится возможно на ранней стадии.
Ценности и действие
Направление, в котором клиент хочет двигаться, задаёт всей работе точку отсчёта. Ценности описывают качества выбранного пути, цели — конкретные достижимые точки на нём. Быть внимательным отцом — ценность, реализуемая ежедневно; отвести ребёнка в школу в понедельник — цель.
Различие имеет практический смысл. Терапия, построенная вокруг устранения симптома, ставит жизнь клиента на паузу до момента выздоровления. Работа через ценности возвращает действие немедленно, в том состоянии, которое есть сейчас.
Ценности выясняют не абстрактными вопросами о смысле жизни, а конкретными: чем вы занимались до появления симптомов, что перестали делать, каким человеком хотели бы быть для своих близких, как выглядела бы ваша неделя, если бы тревога вас не останавливала.
Направления третьей волны КПТ
Под общим названием собрались самостоятельные школы со своими теориями, протоколами и системами подготовки специалистов. Ниже — шесть направлений, которые входят в этот круг в большинстве классификаций.
Разработана Стивеном Хейсом с коллегами, основная монография опубликована в 1999 году. Теоретическая база — теория реляционных фреймов, объясняющая, как язык создаёт у человека способность страдать от событий, которых нет в его непосредственном опыте.
Центральное понятие — психологическая гибкость. Она складывается из шести процессов: принятия, разделения, контакта с настоящим моментом, наблюдающего «я», ценностей и действий, согласованных с ними. Модель изображают в виде шестиугольника, что дало ей рабочее название «гексафлекс».
Формат работы: от восьми-двенадцати сессий при простых запросах до длительной работы при сложных состояниях. Применяется индивидуально и в группах, включая формат коротких воркшопов.
DBT — диалектическая поведенческая терапия
Создана Маршей Линехан, руководство опубликовано в 1993 году. Изначальная задача — помощь женщинам с пограничным расстройством личности и хроническим суицидальным поведением, то есть категории пациентов, для которой стандартные протоколы того времени не работали.
Слово «диалектическая» отражает центральное напряжение метода: терапевт одновременно принимает клиента в его текущем состоянии и настаивает на изменениях. Разрешение этого противоречия составляет содержание работы.
Полный протокол включает четыре компонента: индивидуальную терапию, групповой тренинг навыков, телефонную поддержку в кризисных ситуациях и супервизорскую группу для самих терапевтов. Навыки разбиты на четыре блока — осознанность, стрессоустойчивость, регуляция эмоций, межличностная эффективность. Стандартный курс занимает около года.
Схема-терапия
Джеффри Янг разработал подход для клиентов, у которых когнитивная терапия давала ограниченный результат. Метод интегрирует когнитивно-поведенческие техники с элементами теории привязанности, гештальт-терапии и психодинамической традиции.
Ключевые конструкты — ранние дезадаптивные схемы, сформированные при систематическом неудовлетворении базовых эмоциональных потребностей в детстве, и режимы, то есть состояния, в которые человек переключается при активации схемы.
Отличительная черта — активное использование эмоциональных техник: работы с образами, рескриптинга травматических воспоминаний, диалогов на стульях. Терапевтические отношения здесь рассматриваются как инструмент, через который клиент получает опыт, которого недоставало в раннем возрасте. Работа рассчитана на длительный срок, при расстройствах личности — от года и дольше.
MBCT — когнитивная терапия на основе осознанности
Разработана Зинделом Сигалом, Марком Уильямсом и Джоном Тисдейлом, книга вышла в 2002 году. Задача сформулирована узко: профилактика рецидивов депрессии у людей, находящихся в ремиссии.
Теоретическое основание — представление о том, что после перенесённого эпизода связь между сниженным настроением и негативным мышлением сохраняется в скрытом виде. Небольшое ухудшение состояния активирует всю конструкцию целиком и запускает руминации, которые способны развернуться в новый эпизод.
Формат стандартизирован: групповой курс из восьми еженедельных занятий с ежедневной домашней практикой. Программу проводят для людей вне острого состояния.
CFT — терапия, сфокусированная на сострадании
Пол Гилберт разрабатывал метод, наблюдая клиентов с высоким уровнем стыда и самокритики. Исходное наблюдение: такой клиент способен корректно сформулировать рациональный контраргумент к своей мысли и не получить от этого никакого облегчения, поскольку произносит его тем же враждебным внутренним голосом.
Теоретическая основа — модель трёх систем регуляции эмоций: системы угрозы, системы достижения и системы успокоения. У клиентов с хроническим стыдом первая гипертрофирована, третья развита слабо. Терапия направлена на тренировку последней.
Инструментарий включает практики сострадательного образа, работу с телом и дыханием, письма к себе от лица сострадательной части. Применяется при депрессии со стыдом, расстройствах пищевого поведения, последствиях травмы.
Метакогнитивная терапия
Адриан Уэллс перенёс фокус на убеждения о самом мышлении. Мишенью становится не содержание тревожных мыслей, а стратегии, которые их поддерживают: «беспокойство помогает мне быть готовым к худшему», «я не в состоянии контролировать свои мысли», «если я перестану анализировать, произойдёт непоправимое».
Модель описывает синдром когнитивного внимания — устойчивый паттерн из руминаций, беспокойства, мониторинга угрозы и попыток контроля. Терапия сокращает время, которое клиент проводит в этом режиме, оставляя содержание мыслей без разбора.
Протоколы разработаны для генерализованного тревожного расстройства, депрессии и посттравматических состояний, курс обычно занимает от восьми до двенадцати сессий.
При каких запросах применяется КПТ третьей волны
Подходы третьей волны показаны в ситуациях, где устранение симптома либо невозможно, либо не решает задачу клиента.
Хроническая боль и соматические заболевания. Работа переключается с интенсивности боли на функционирование: сколько человек двигается, работает, общается при том же уровне симптомов.
Расстройства личности. DBT и схема-терапия создавались именно для этой категории и остаются здесь основными инструментами.
Рецидивирующая депрессия в ремиссии. Профилактическая задача, под которую разрабатывалась MBCT.
Стыд и хроническая самокритика. Состояния, при которых рациональные аргументы не достигают эмоционального уровня.
Незавершённые запросы после классической КПТ. Клиент владеет техниками, грамотно оспаривает мысли, при этом жизнь не изменилась.
Утрата и необратимые изменения обстоятельств. Тяжёлый диагноз, потеря близкого, инвалидизация.
Существует и обратная сторона. При паническом расстройстве, специфических фобиях, обсессивно-компульсивном расстройстве и посттравматическом стрессовом расстройстве первым выбором остаются протоколы с экспозицией. Их доказательная база накапливалась десятилетиями, и начинать работу с ценностей и практик осознанности означает отложить вмешательство, которое даёт результат быстрее.
Отдельного упоминания заслуживает риск подмены. Практики осознанности легко превращаются в новую форму избегания, когда клиент использует их для того, чтобы не приближаться к пугающей ситуации. Терапевт обязан отслеживать функцию, которую выполняет упражнение в конкретном случае.
Эффективность третьей волны КПТ
Доказательная база у направлений третьей волны разная по объёму и качеству, и обобщённые утверждения об их превосходстве над классической КПТ не подтверждаются.
MBCT. Наиболее определённая картина. Программа снижает риск рецидива депрессии по сравнению с обычным лечением, причём эффект надёжно показан для пациентов с тремя и более перенесёнными эпизодами; при двух эпизодах данные противоречивы. Британский институт NICE рекомендовал метод для профилактики рецидивов ещё в руководстве 2009 года, в действующей редакции курс описан как восемь сессий за два-три месяца. В прямых сравнениях результат сопоставим с поддерживающей терапией антидепрессантами.
DBT. Кокрейновский обзор психотерапии при пограничном расстройстве личности показывает снижение тяжести симптомов, самоповреждений и улучшение психосоциального функционирования по сравнению с обычным лечением. Авторы обзора отдельно указывают на низкое качество доказательств, то есть выводы могут измениться при появлении новых испытаний.
Схема-терапия. Умеренная эффективность подтверждена главным образом для пограничного расстройства; по другим расстройствам личности исследований мало. Прямое сравнение с DBT не выявило преимущества одного метода над другим на уровне группы, хотя отдельные подгруппы пациентов реагируют на них по-разному.
ACT. Здесь результаты наиболее противоречивы. Часть метаанализов фиксирует преимущество перед классической КПТ, часть — обратный результат, включая работы, где ACT уступала когнитивной терапии при депрессивных расстройствах. Разброс объясняют различиями в форматах, числе сессий и составе выборок. Устойчиво подтверждается влияние метода на те процессы, которые он заявляет своими мишенями.
CFT и метакогнитивная терапия. Объём исследований заметно меньше. По метакогнитивной терапии существуют сравнения с КПТ при генерализованном тревожном расстройстве, по CFT доказательная база пока находится на стадии накопления.
Практический вывод для читателя, выбирающего терапевта или программу обучения: формулировка «подход третьей волны» сама по себе не говорит об уровне доказательности. Между MBCT с двадцатилетней историей рандомизированных испытаний и методом, существующим в виде нескольких пилотных исследований, разница принципиальная.
Обучение КПТ третьей волны: с чего начинать
Освоение этих методов предполагает подготовку в базовой КПТ. Причина практическая: терапевт должен уметь определить, когда работа с содержанием мыслей и экспозиция дадут результат быстрее. Специалист, знакомый только с техниками принятия, будет применять их и в тех случаях, где показан классический протокол.
Разумная последовательность выглядит так.
База. Когнитивная модель, концептуализация случая, поведенческий анализ, экспозиция, работа с автоматическими мыслями и убеждениями.
Практика с супервизией. Первые самостоятельные случаи, разбираемые с более опытным коллегой. Без этого этапа переход к сложным методам преждевременен.
Специализация. Углублённое освоение одного-двух направлений под те задачи, с которыми специалист реально работает.
При выборе программы имеет смысл выяснить несколько вещей:
сколько часов отведено практической отработке;
предусмотрена ли супервизия и в каком объёме;
кто ведёт обучение и есть ли у преподавателей собственная клиническая практика в заявленном подходе;
признаётся ли программа профессиональным сообществом соответствующего направления — у DBT, схема-терапии и MBCT существуют международные ассоциации со своими требованиями к подготовке инструкторов;
какой документ выдаётся по итогам и что он даёт формально.
Программа разбита на пять основных модулей. Первый охватывает основы метода и организацию терапевтического процесса, второй — базовые техники, третий посвящён работе в психологической и медицинской моделях помощи, пятый — групповым форматам. Четвёртый модуль отведён направлениям третьей волны, о которых шла речь выше.
Практическая часть в базовом тарифе распределена так:
82 часа групповых практикумов и разбора кейсов;
48 часов интенсивов с преподавателем;
42 часа отработки техник в тройках с обратной связью;
20 часов сессий «вопрос-ответ» с экспертом;
10 часов групповых супервизий.
Работать с реальными клиентами студенты начинают с шестого месяца обучения; выпускники получают доступ к сервису подбора психологов, через который набирают первые часы практики. Обучение завершается двухэтапной аттестацией — тестированием теоретических знаний и практической демонстрацией работы с клиентским запросом.
Поступление требует высшего психологического образования: программа рассчитана на специалистов с профильной базой, при этом опыт работы в психотерапии необязателен. По итогам базового тарифа выдаётся диплом о профессиональной переподготовке, расширенные тарифы добавляют второй документ и международный диплом MBA. Институт работает по лицензии на образовательную деятельность № Л035-01298-77/00621355.
Преподают практикующие специалисты — среди них члены Ассоциации когнитивно-поведенческой психотерапии, супервизоры ОППЛ, схема- и ACT-терапевты.
Освоение методов третьей волны требует и личной практики. Терапевт, обучающий клиента осознанности, должен иметь собственный опыт регулярных упражнений; специалист, работающий в CFT, — понимать изнутри, как устроена работа с самокритикой. Программы, которые обходятся без этого компонента, дают знание протокола без навыка его применения.
Направления третьей волны продолжают развиваться, и часть вопросов о том, за счёт чего они работают, остаётся открытой. Для практикующего специалиста это означает необходимость следить за исследованиями и корректировать работу по мере поступления новых данных — требование, которое КПТ предъявляет к терапевту с момента своего появления.
Все закрытые предложения Smart — у вас в телефоне
Каждую неделю будем приглашать на эфиры с преподавателями, делиться акциями на программы и полезными письмами от команды
